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行政查處宣城九洲醫(yī)院違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》案件一覽表
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查處問(wèn)題
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違《例》項(xiàng)
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案件性質(zhì)、自由裁量的事實(shí)和理由
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處理依據(jù)
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處罰措施
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財(cái)務(wù)進(jìn)銷存管理制度不健全，財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等資料不齊；中藥進(jìn)銷存混亂且以現(xiàn)金支付方式入賬。
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《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十六條
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1、案件性質(zhì)屬一般性違法，存在危害醫(yī)?；鸢踩袨?。
2、宣城九洲醫(yī)院能夠配合積極查處，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)改正，對(duì)我局尚未掌握的情況如部分涉嫌掛床住院等違例行為主動(dòng)開(kāi)展自查并書面報(bào)告，主動(dòng)要求退還涉及醫(yī)?；?，符合《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十二條相關(guān)減輕情節(jié)。
3、財(cái)務(wù)進(jìn)銷存問(wèn)題： 2022年7月20日檢查中責(zé)令限期整改；限滿復(fù)查，中藥進(jìn)銷存問(wèn)題未完成整改。
4、2020年12月宣城市醫(yī)保局隨機(jī)性檢查中因宣城九洲醫(yī)院存在一例掛床住院嫌疑（內(nèi)科），一例醫(yī)療文書書寫不符合醫(yī)保規(guī)定（外科），對(duì)該院作出行政警告處理。本次查處該院掛床住院現(xiàn)象仍存在，未整改。
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《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十九條第二款
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責(zé)令改正，約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人，處行政罰款15000元罰款
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2021年6月至2022年9月期間，經(jīng)查實(shí)存在掛床住院10人次，低指征合并過(guò)度檢查6人次，涉及醫(yī)?；鹬Ц?/span>27472.1元
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《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條
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《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條第一、二款
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約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人，責(zé)令切實(shí)做好在院患者管理，規(guī)范診療行為；責(zé)令退回違規(guī)醫(yī)保支付費(fèi)用27472.1元，并處1.2倍罰款32966.52元，責(zé)令暫停外科、內(nèi)科住院涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)6個(gè)月。
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2021年1月1日至2022年7月20日期間，普通試劑膠體金法檢測(cè)的HIV抗體項(xiàng)，串換為免疫學(xué)法HIV抗體檢測(cè)收費(fèi)，涉及醫(yī)保支付金額7225元
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《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條
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《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條第四款
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約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人及醫(yī)保科負(fù)責(zé)人，責(zé)令改正，切實(shí)做好信息系統(tǒng)維護(hù)；責(zé)令退回違規(guī)醫(yī)保支付費(fèi)用7225元，并處1.2倍罰款8670元。
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附2：本案適用《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》條款細(xì)則
第十五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。
第十六條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等資料，及時(shí)通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會(huì)監(jiān)督。
第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：
（一）分解住院、掛床住院；
（二）違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；
（三）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；
（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；
（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；
（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；
（七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。
第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；拒不改正的，處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：
（一）未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒(méi)有專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作；
（二）未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等資料；
（三）未按照規(guī)定通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；
（四）未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；
（五）未按照規(guī)定向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息；
（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)；
（七）拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。
宣州區(qū)醫(yī)保局
皖公安備案
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