《織密基金監(jiān)管網(wǎng)
共筑醫(yī)保防護(hù)線(xiàn)》宣傳月新聞發(fā)布會(huì)通稿
各位新聞界的朋友們：大家上午好！
首先，我謹(jǐn)代表宣城市醫(yī)療保障局，感謝大家參加今天的“織密基金監(jiān)管網(wǎng)、共筑醫(yī)保防護(hù)線(xiàn)”宣傳月新聞發(fā)布會(huì)。同時(shí)，也借此機(jī)會(huì)向一直以來(lái)關(guān)心支持醫(yī)療保障工作的各位新聞界的朋友，表示衷心的感謝！
一、2021年以來(lái)基金監(jiān)管情況
醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，是維護(hù)社會(huì)平穩(wěn)運(yùn)行、解決群眾看病后顧之憂(yōu)的“壓艙石”，我局始終牢記維護(hù)基金安全重大政治責(zé)任，堅(jiān)決落實(shí)市委市政府加強(qiáng)醫(yī)?；鸢踩闹卮蟛渴穑羁谭此计墼p騙保案件屢禁不止的深層次原因，切實(shí)履行監(jiān)管責(zé)任，在派駐單位紀(jì)檢監(jiān)察組和衛(wèi)健、公安、市場(chǎng)監(jiān)管等相關(guān)部門(mén)的支持配合下，以太和縣騙保案為鏡鑒，舉一反三，堅(jiān)持“公立民營(yíng)一樣查、大額小額一起查、所有線(xiàn)索一律查、機(jī)構(gòu)人員一同處理”的原則，加強(qiáng)全覆蓋式的監(jiān)督檢查，打擊欺詐騙保行為，全力構(gòu)建基金安全“防護(hù)網(wǎng)”。
2021年，我局通過(guò)多項(xiàng)舉措持續(xù)推進(jìn)打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理。一是完善基金監(jiān)管制度體系，出臺(tái)《宣城市推進(jìn)建設(shè)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》，建立全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度等10項(xiàng)制度。二是扎實(shí)開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”、以“三假”（假病人、假病情、假票據(jù)）問(wèn)題為重點(diǎn)的現(xiàn)場(chǎng)檢查、存量問(wèn)題“清零”行動(dòng)、專(zhuān)項(xiàng)核查行動(dòng)等工作，累計(jì)檢查醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1241家，約談、限期整改320家，暫停醫(yī)保結(jié)算35家，解除定點(diǎn)協(xié)議4家，移送公安機(jī)關(guān)2家，追回、核減醫(yī)保違規(guī)資金8760.43萬(wàn)元；對(duì)178名醫(yī)保醫(yī)師共扣除401分；同時(shí)完成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不規(guī)范等20個(gè)存量問(wèn)題“清零”。三是強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)管，建立社會(huì)監(jiān)督員制度，已聘請(qǐng)全市“兩代表一委員”、媒體、群眾代表等127名行業(yè)代表作為醫(yī)保社會(huì)監(jiān)督員，實(shí)現(xiàn)7個(gè)縣市區(qū)全覆蓋。與市財(cái)政局聯(lián)合印發(fā)了《宣城市欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榕e報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施辦法》，對(duì)群眾舉報(bào)的5起事項(xiàng)開(kāi)展醫(yī)保專(zhuān)項(xiàng)核查，其中2例查實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)5973元。四是實(shí)施駐點(diǎn)監(jiān)督。建立向緊密型縣域醫(yī)共體派駐督導(dǎo)員制度，指導(dǎo)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院正確、規(guī)范執(zhí)行醫(yī)保政策。目前，已向全市16家縣域醫(yī)共體牽頭單位派駐駐點(diǎn)督導(dǎo)員32名。五是引入專(zhuān)業(yè)力量。將安徽省人保公司、皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院等單位專(zhuān)業(yè)人員編入專(zhuān)項(xiàng)治理交叉互查工作組，助力市縣區(qū)交叉互查。六是優(yōu)化日常監(jiān)管。繼續(xù)實(shí)施在全國(guó)率先開(kāi)展的“雙控”綜合考評(píng)。已對(duì)全市22家二級(jí)以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展2輪綜合考評(píng)，將考評(píng)結(jié)果與醫(yī)保資金預(yù)算、預(yù)留資金獎(jiǎng)補(bǔ)等5項(xiàng)內(nèi)容掛鉤，對(duì)控制醫(yī)保違規(guī)行為和醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)起到良好效果。同時(shí)，對(duì)在全省率先實(shí)施的定點(diǎn)藥店藥價(jià)監(jiān)測(cè)發(fā)布制度進(jìn)行升級(jí)，全年向社會(huì)披露監(jiān)測(cè)報(bào)告12期，有效促進(jìn)了藥品市場(chǎng)價(jià)格監(jiān)管。
下面，我向廣大新聞媒體朋友及社會(huì)各界通報(bào)我市2021年以來(lái)打擊欺詐騙保典型案例。
案例1：郎溪縣樂(lè)宇康護(hù)理院醫(yī)保違規(guī)案。經(jīng)查，郎溪縣樂(lè)宇康護(hù)理院存在財(cái)務(wù)管理不規(guī)范、降低入院標(biāo)準(zhǔn)收治入院、高壓氧艙額外收取高頻吸氧、中醫(yī)類(lèi)住院病歷管理不規(guī)范、超醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證范圍執(zhí)業(yè)等違規(guī)事實(shí)。郎溪縣醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《郎溪縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》約定，追回違規(guī)醫(yī)?；?span>190699.6元。約談郎溪縣樂(lè)宇康護(hù)理院主要負(fù)責(zé)人并要求立即整改。
案例2：宣州區(qū)西林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保違規(guī)案。
經(jīng)查，宣州區(qū)西林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在財(cái)務(wù)制度不健全，藥品、耗材、試劑進(jìn)銷(xiāo)存臺(tái)賬不清、掛床住院、低指征住院、過(guò)度檢查、無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)、串換分解項(xiàng)目收費(fèi)、超物價(jià)收費(fèi)、超醫(yī)保限定支付范圍用藥等違規(guī)行為。宣州區(qū)醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《宣州區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定，追回醫(yī)保違規(guī)費(fèi)用159678.12元，暫停醫(yī)保結(jié)算關(guān)系2個(gè)月，同時(shí)約談其負(fù)責(zé)人及關(guān)聯(lián)責(zé)任人，責(zé)令立即整改，并將其列為醫(yī)保重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象。
案例3：績(jī)溪康視眼科醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)案。經(jīng)查，績(jī)溪康視眼科醫(yī)院未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度；未建立紙質(zhì)醫(yī)藥耗材臺(tái)賬，藥品與醫(yī)用耗材進(jìn)銷(xiāo)存不一致；未落實(shí)住院管理制度，住院患者不在床；特殊人群未實(shí)行“一站式”結(jié)算；存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、過(guò)度檢查、不合理收費(fèi)、檢查無(wú)報(bào)告單等違規(guī)事實(shí)?？?jī)溪縣醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《績(jī)溪縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定，暫停醫(yī)保結(jié)算關(guān)系2個(gè)月，追回違規(guī)醫(yī)?；?span>20821.2元，并對(duì)部分違規(guī)金額處以?xún)杀哆`約金處罰，合計(jì)總金額為43563.6元。
案例4：廣德市邱村鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)保違規(guī)案。經(jīng)查，廣德市邱村鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院存在違規(guī)收取低值耗材、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換收費(fèi)等違規(guī)行為，涉及違規(guī)醫(yī)?；?span>19579.85元。廣德市醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《廣德市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》約定，追回違規(guī)醫(yī)?；?span>19579.85元，并責(zé)令立即整改。
案例5：安徽涇縣世紅交通設(shè)施有限公司不按規(guī)定辦理城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)案。經(jīng)查，安徽涇縣世紅交通設(shè)施有限公司存在《涇縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》第十一條第（一）項(xiàng)規(guī)定的“不按規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記，繳費(fèi)或者變更手續(xù)”行為。涇縣醫(yī)療保障局依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》、《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》規(guī)定，追回違規(guī)醫(yī)保基金 2428.83元，責(zé)令公司立即整改，并對(duì)該公司處以警告的行政處罰。
案例6：師某某違規(guī)案。經(jīng)查，職工醫(yī)保參保人員師某某在外傷調(diào)查過(guò)程中，故意隱瞞有第三方責(zé)任的事實(shí)違規(guī)報(bào)銷(xiāo)。寧國(guó)市醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，責(zé)令退回違規(guī)醫(yī)?；?span>299.41元，并處以騙取金額2倍罰款598.82元。
二、2022年專(zhuān)項(xiàng)治理工作安排
2022年，我們將在省醫(yī)保局、市委、市政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，創(chuàng)新工作思路和方法，不斷完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作機(jī)制，以整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保問(wèn)題為切入點(diǎn)，在全市扎實(shí)開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專(zhuān)項(xiàng)治理工作，堅(jiān)決剎住欺詐騙保不正之風(fēng)。
（一）提高思想認(rèn)識(shí)，扛起監(jiān)管責(zé)任
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于基金監(jiān)管工作的重要指示批示精神，始終將維護(hù)基金安全作為當(dāng)前醫(yī)療保障工作的首要任務(wù)。認(rèn)真落實(shí)《安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》，深入推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，著力解決基金監(jiān)管重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題，加快完善醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，推進(jìn)全市基金監(jiān)管專(zhuān)職機(jī)構(gòu)和專(zhuān)業(yè)執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)基金監(jiān)管業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升醫(yī)保監(jiān)督管理能力，全力守護(hù)廣大參保群眾“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。
（二）深入開(kāi)展以“三假”為主線(xiàn)的專(zhuān)項(xiàng)整治
常態(tài)化開(kāi)展監(jiān)督檢查，做到日?；?、自查自糾和抽查復(fù)查“三個(gè)全覆蓋”。組織對(duì)區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂们闆r全覆蓋現(xiàn)場(chǎng)檢查、市縣級(jí)交叉互查、隨機(jī)抽查?？v深推進(jìn)“三假”專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)，對(duì)精神病專(zhuān)科、腫瘤基因檢測(cè)、血液透析、醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)等重點(diǎn)領(lǐng)域存在的“三假”突出問(wèn)題全力整治。開(kāi)展醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)檢查，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦流程，壓實(shí)經(jīng)辦審核責(zé)任。
（三）不斷創(chuàng)新基金監(jiān)管方式
一是加快醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)進(jìn)度。加快部署全市統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)實(shí)施應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂檬虑啊⑹轮?、事后全流程監(jiān)管。全面推廣視頻監(jiān)控等技術(shù)應(yīng)用，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)監(jiān)控。著力推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)部署，同步銜接DIP/DRG支付方式改革等智能監(jiān)控系統(tǒng)，逐步構(gòu)建全方位、全流程智能監(jiān)控網(wǎng)。二是啟動(dòng)醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設(shè)。對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人開(kāi)展信用評(píng)價(jià)，依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。開(kāi)展醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設(shè)，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員開(kāi)展信用評(píng)價(jià)。三是強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。深入推進(jìn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，堅(jiān)持快獎(jiǎng)、重獎(jiǎng)。深化實(shí)施社會(huì)監(jiān)督員制度，將監(jiān)督員范圍擴(kuò)大到新聞媒體人員、群眾代表等。主動(dòng)曝光典型案例，定期發(fā)布打擊欺詐騙保進(jìn)展和成效，回應(yīng)社會(huì)關(guān)切。四是強(qiáng)化部門(mén)協(xié)同。積極主動(dòng)商請(qǐng)衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)督管理等部門(mén)，組織開(kāi)展聯(lián)合檢查。強(qiáng)化基金監(jiān)管結(jié)果應(yīng)用，健全實(shí)施向紀(jì)委監(jiān)委、公安、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)移送欺詐騙保案件機(jī)制，強(qiáng)化聯(lián)合懲戒，提升震懾效果，努力營(yíng)造“不能騙、不敢騙、不想騙”的良好氛圍。
我們相信，在市委、市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，在相關(guān)部門(mén)及社會(huì)各界共同的努力下，醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管工作一定會(huì)取得更大的成效。
最后，再次感謝長(zhǎng)期關(guān)心、支持醫(yī)保工作的新聞媒體朋友們，也希望各位能一如既往地繼續(xù)關(guān)心、關(guān)注我市的醫(yī)療保障工作。謝謝大家！
宣州區(qū)醫(yī)保局
皖公安備案
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