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宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法

    為貫徹落實《中共安徽省委 安徽省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（皖發(fā)〔2020〕27號）有關(guān)精神，根據(jù)《宣城市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)宣城市2021年民生工程實施方案的通知》（宣政辦秘〔2021〕29號）、《宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法（試行）》（宣政辦〔2020〕14號）、《宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險市級統(tǒng)籌實施細則（試行）》（宣醫(yī)保秘〔2020〕62號）等文件要求，為推動實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”）民生工程項目，制定本實施辦法。

一、指導(dǎo)思想

堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持保障基本、促進公平、穩(wěn)健持續(xù)的原則，健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，完善公平適度的待遇保障機制，健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制，穩(wěn)步擴大制度覆蓋范圍，優(yōu)化提升經(jīng)辦服務(wù)水平。

二、目標(biāo)任務(wù)

完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，全面做實市級統(tǒng)籌管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保率達到95%以上。落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資政策，穩(wěn)步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。新增籌資主要用于提高基本醫(yī)療保障水平，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例達到70%以上，逐步縮小與實際住院費用支付比例之間的差距。普通門診政策范圍內(nèi)報銷比例為55%，城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制落地惠民。深化醫(yī)保支付方式改革。實施預(yù)算績效管理，加強基金安全監(jiān)管。

三、具體內(nèi)容

（一）覆蓋范圍

我市除應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險以外的所有人員均為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對象。

（二）資金籌集

1.個人繳費。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行按年繳費制度，繳費標(biāo)準(zhǔn)按國家及省里有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。原則上在前一年底前完成繳費，鑒于農(nóng)村外出務(wù)工人員春節(jié)集中返鄉(xiāng)的實際，籌資時間可延長到當(dāng)年2月底。城鄉(xiāng)居民原則上以家庭為單位在戶籍地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，到戶籍地街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）辦理參保登記，在校大中專學(xué)生、中職生原則上統(tǒng)一由學(xué)校在學(xué)籍地辦理參保登記。城鄉(xiāng)居民因流動就業(yè)、就學(xué)等原因，可在就業(yè)、就學(xué)或長期居住地按規(guī)定參加基本醫(yī)保，做到應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。具體按照《國家醫(yī)療保障局 財政部 國家稅務(wù)總局關(guān)于加強和改進基本醫(yī)療保險參保工作的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕33號）執(zhí)行。

2.財政補助。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保各級財政補助標(biāo)準(zhǔn)按國家及省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)<安徽省醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域財政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革實施方案>的通知》（皖政辦〔2018〕55號）精神，由中央、省級與市縣財政共同承擔(dān)支出責(zé)任，具體分擔(dān)辦法為：比照西部開發(fā)政策縣（市、區(qū)），中央財政補助80%，省財政補助20%；對其他縣（市、區(qū)），中央財政補助60%，省財政補助30%，市、縣（市、區(qū)）財政承擔(dān)10%。對大學(xué)生參保的補助標(biāo)準(zhǔn)部分，中央財政對部屬高校生全額承擔(dān)，對地方高校生按60%給予補助，其中省屬高校生由省級財政按40%予以配套、市屬高校生由省級與市級財政分別按20%、20%予以配套。

3.資金撥付。各級財政部門健全完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助機制，將財政補助資金納入各級財政預(yù)算，并保證及時、足額撥付到位。中央及省級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助資金統(tǒng)一撥付市級財政專戶。

（三）保障待遇

全面執(zhí)行《宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險市級統(tǒng)籌實施細則（試行）》（宣醫(yī)保秘〔2020〕62號）。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保障周期統(tǒng)一為當(dāng)年1月1日至12月31日。

（四）統(tǒng)籌層次

全面做實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌管理，完善市級統(tǒng)籌管理模式和運行機制，在全市范圍統(tǒng)一政策制度、基金管理、協(xié)議管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)。

（五）服務(wù)管理

1.優(yōu)化經(jīng)辦管理服務(wù)。優(yōu)化參保繳費、就醫(yī)管理、結(jié)算報銷等規(guī)程，建設(shè)醫(yī)療保障服務(wù)平臺，進一步加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)。加快醫(yī)療保障信息化進程，建設(shè)統(tǒng)一、高效、安全的醫(yī)保信息平臺。實現(xiàn)市域范圍內(nèi)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”，持續(xù)做好省內(nèi)、跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。

2.改革醫(yī)保支付方式。推進以DRG、DIP付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，綜合發(fā)揮總額控制等作用，完善縣域醫(yī)共體醫(yī)保基金按人頭總額預(yù)算管理機制，促進醫(yī)療機構(gòu)主動控費、規(guī)范行為。

（六）基金監(jiān)管

各地要加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩н\行分析，摸排存在的風(fēng)險與問題，完善應(yīng)對舉措。持續(xù)開展打擊欺詐騙保工作，對定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋，專項治理和飛行檢查相結(jié)合，大力查處定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)違法行為。完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系，認(rèn)真開展基金監(jiān)管“兩試點一示范”工作。健全完善全市統(tǒng)一的醫(yī)保定點協(xié)議范本，將異地就醫(yī)管理納入?yún)f(xié)議管理范圍，落實就醫(yī)地監(jiān)管責(zé)任，規(guī)范并約束醫(yī)療機構(gòu)診療行為。

四、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要高度重視城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，從保障和改善民生的角度，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，強化部門協(xié)作配合。各地要嚴(yán)格落實目標(biāo)任務(wù)要求，進一步增強老百姓的獲得感、幸福感。