《宣傳貫徹條例、加強(qiáng)基金監(jiān)管》宣傳月新聞發(fā)布會（通稿）
各位新聞界的朋友們：大家下午好！
首先，我謹(jǐn)代表宣城市醫(yī)療保障局，感謝大家參加今天的《宣傳貫徹條例加強(qiáng)基金監(jiān)管》宣傳月新聞發(fā)布會。同時，也借此機(jī)會向一直以來關(guān)心支持醫(yī)療保障工作的各位新聞界的朋友，表示衷心的感謝！
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，宣城市委、市政府高度重視醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作。宣城市醫(yī)療保障局成立以來，按照國家和省醫(yī)保局的工作部署，將打擊欺詐騙保、維護(hù)醫(yī)療保障基金安全工作列為首要政治任務(wù)，不斷加強(qiáng)基金監(jiān)管，切實守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。下面，我就市醫(yī)療保障局去年開展的打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全的典型案例及今年開展學(xué)習(xí)宣傳貫徹《條例》、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)專項治理工作重點(diǎn)向大家作以介紹。
一、2020年以來基金監(jiān)管情況
2020年，我局持續(xù)推進(jìn)打擊欺詐騙保專項治理，通過開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查、各縣市區(qū)交叉檢查、市級飛行檢查等工作，不斷凈化醫(yī)療市場，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)防醫(yī)療保障基金違規(guī)支出。經(jīng)過努力，我市醫(yī)保基金監(jiān)管形勢有所好轉(zhuǎn)，但醫(yī)療保障基金使用主體多、鏈條長、風(fēng)險點(diǎn)多、監(jiān)管難度大，欺詐騙保問題仍時有發(fā)生，監(jiān)管形勢仍比較嚴(yán)峻。2020年，全年共對全市8個醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、941家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、6個緊密型縣域醫(yī)共體基金專用賬戶開展自查自糾。同時，強(qiáng)化“兩定機(jī)構(gòu)”日常監(jiān)督檢查和專項治理“回頭看”。全年檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1224家，處理協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)637家，其中暫停協(xié)議37家、解除協(xié)議2家，追回醫(yī)?；?span>9836.36萬元，追回率在全省排前列。
2020年12月14日太和騙保案媒體曝光后，我局及時行動，成立排查專班，共排查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)389家，暫停醫(yī)保結(jié)算2家、取消定點(diǎn)協(xié)議1家、移送公安機(jī)關(guān)1家，追回違規(guī)醫(yī)保資金348.36萬元。
下面，我向廣大新聞媒體朋友及社會各界通報我市2020年以來打擊欺詐騙保7個典型案例。
案例1：宣城樂宇康護(hù)理院收治病人經(jīng)常無醫(yī)生診療，護(hù)士下醫(yī)囑等違規(guī)問題。經(jīng)查，宣城樂宇康護(hù)理院存在：日常診療服務(wù)工作中醫(yī)保醫(yī)師未提供基本醫(yī)療服務(wù)，由護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)；違反疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作流程，收治、辦理參保人員出入院和檢查、診療等違規(guī)行為，宣州區(qū)醫(yī)保局依據(jù)《宣城市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》及《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理實施細(xì)則(試行)》規(guī)定，暫停醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議6個月，扣減醫(yī)保基金178667.57元，并處2倍違規(guī)金額357335.14元處理，合計536002.71元，對涉案醫(yī)師作出扣除醫(yī)保醫(yī)師積分12分處理。
案例2：宣州區(qū)敬亭山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心違規(guī)案。經(jīng)查，該院存在財務(wù)賬務(wù)不規(guī)范，管理不到位，進(jìn)銷存無詳單；掛床住院、低指征住院、虛增收費(fèi)項目、診療行為與醫(yī)保收費(fèi)內(nèi)涵不符、藥品及檢查化驗等收費(fèi)違規(guī)情況；醫(yī)師超執(zhí)業(yè)范圍開展中醫(yī)“穴位貼敷”治療項目等違規(guī)事實。宣州區(qū)醫(yī)保局依據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第五十三條規(guī)定，追回違規(guī)金額110858.16元，并對虛增治療費(fèi)用2376元并處違規(guī)金額4倍的經(jīng)濟(jì)處罰，對不符合住院指征醫(yī)保支付費(fèi)用2184.92元并處違規(guī)金額3倍的經(jīng)濟(jì)處罰，計6554.76元，合計追回總金額為126916.92元。暫停敬亭山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院醫(yī)保結(jié)算關(guān)系6個月，保留該院門診醫(yī)保結(jié)算關(guān)系。同時根據(jù)《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理實施細(xì)則(試行)》，約談該機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師，扣除違規(guī)醫(yī)生醫(yī)保醫(yī)師積分9分并處暫停醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議1個月處理。
案例3：宣城福壽護(hù)理院騙取醫(yī)保基金案件。經(jīng)查，該院財務(wù)制度缺失，無專業(yè)財務(wù)人員，無正規(guī)財務(wù)賬，購藥無發(fā)票；彩超、DR攝片存在虛假檢查情況；存在超范圍用藥、過度檢查、分解收費(fèi)、虛增收費(fèi)，檢查無報告等違規(guī)事實。宣州區(qū)醫(yī)保局根據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第五十三條規(guī)定，對該機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，解除宣城福壽護(hù)理院醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，責(zé)令退回查處違規(guī)金額64088元。
案例4：孫某某、朱某某騙取醫(yī)?；鸢讣?。經(jīng)查，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人孫某某、朱某某二人存在在交通事故外傷調(diào)查中故意隱瞞第三方責(zé)任人的違規(guī)事實。寧國市醫(yī)保局依據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險管理暫行辦法》相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)金額33486.46元，案件移交寧國市公安局調(diào)查處理。
案例5：涇縣小康藥店違規(guī)銷售化妝品。經(jīng)查，小康藥店連鎖有限公司涇縣女人街店違規(guī)銷售化妝品，涇縣醫(yī)保局依據(jù)《涇縣基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，暫停醫(yī)保結(jié)算關(guān)系三個月，責(zé)令立即整改。
案例6：涇縣榔橋鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院違規(guī)案。經(jīng)查，涇縣榔橋鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院存在過度檢查、違規(guī)使用限制性用藥、串換項目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)事實。涇縣醫(yī)保局根據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第五十三條規(guī)定，對該機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，責(zé)令退回查處違規(guī)金額4780.68元。
案例7：王某某重復(fù)享受職工醫(yī)保待遇案。經(jīng)查，2005年7月起，王某某在享受績溪縣職工醫(yī)保待遇的同時，還享受上海市企業(yè)職工醫(yī)保待遇，存在同時享受兩地醫(yī)療保險待遇的問題。在此期間王某某在績溪縣沒有發(fā)生過統(tǒng)籌費(fèi)用支出，經(jīng)約談，王某某自愿放棄安徽省績溪縣職工醫(yī)療保險待遇，個人賬戶余額15364.21元全部追回，同時退還日常刷卡費(fèi)用4940.42元。
二、2021年專項治理工作安排
2021年，我們將深入貫徹落實市委、市政府關(guān)于維護(hù)醫(yī)?；鸢踩臎Q策部署，認(rèn)真做好中央巡視反饋問題整改，推進(jìn)新一輪深化“三個以案”警示教育，以太和騙保案為鑒，以整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保問題為切入點(diǎn)，在全市扎實開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作，堅決剎住欺詐騙保不正之風(fēng)。
（一）深入貫徹落實基金監(jiān)管條例
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作，國務(wù)院第117次常務(wù)會審議通過了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，從今年5月1日起施行。該《條例》共5章50條，主要內(nèi)容包括：一是要以人民健康為中心，強(qiáng)化醫(yī)療保障服務(wù)；二是明確基金使用相關(guān)主體的職責(zé)，規(guī)范基金使用；三是要健全監(jiān)管體制，強(qiáng)化監(jiān)管措施；四是細(xì)化了法律責(zé)任，加大懲戒力度。《條例》的公布實施，從法制層面對醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管工作提出了新要求。我局將圍繞《條例》出臺，以學(xué)習(xí)、貫徹、落實《條例》作為2021年醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的主線，確?！稐l例》落地見效。一是依托醫(yī)療保障基金監(jiān)管集中宣傳月，開展主題為“宣傳貫徹條例、加強(qiáng)基金監(jiān)管”的集中宣傳活動，采取線上線下相結(jié)合等多種形式開展宣傳，使《條例》深入人心。二是組織開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管培訓(xùn)，解讀《條例》、以案說法。三是推進(jìn)依法行政，聚焦行政執(zhí)法的源頭、過程、結(jié)果等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴(yán)格執(zhí)行行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度。落實“雙隨機(jī)、一公開”工作機(jī)制，將“雙隨機(jī)、一公開”作為醫(yī)療保障基金監(jiān)管的基本手段，結(jié)合投訴舉報、數(shù)據(jù)監(jiān)測等線索，開展醫(yī)療保障基金使用情況抽查復(fù)查和飛行檢查工作。
（二）深入開展以“三假”為主線的專項整治
以太和騙保案為鑒，在全面治理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為同時，綜合運(yùn)用日常監(jiān)督檢查、抽查復(fù)查、飛行檢查、聯(lián)合檢查等方式，深入開展“三假”（假病人、假病情、假票據(jù)）和以定點(diǎn)專科醫(yī)院、一級綜合醫(yī)院醫(yī)療亂象為重點(diǎn)的兩項專項整治行動；這其中對“三假”問題整治將進(jìn)行追溯（追溯到2019年），并將專項整治工作貫穿到全年的基金監(jiān)管工作中。同步實施專項檢查行動，對舉報反映強(qiáng)烈、違規(guī)行為特點(diǎn)突出、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在的典型問題，市醫(yī)保局將聯(lián)合相關(guān)部門，通過飛行檢查等形式，開展市級專題直查，堅決做到發(fā)現(xiàn)一起，徹查一起，嚴(yán)懲一起、曝光一起。我們還將扎實開展“清零”行動，對各級醫(yī)保部門組建以來到去年年底，通過飛行檢查、信訪舉報、自查自糾等方式發(fā)現(xiàn)但未查處完結(jié)的問題，進(jìn)行逐項清查、建立臺賬，確保問題見底清零。這項工作計劃在4月底全面完成；6月10日前現(xiàn)場檢查全覆蓋；4月中旬至7月底，市里組織交叉互查。
（三）不斷創(chuàng)新基金監(jiān)管方式
一是加快醫(yī)保信息平臺建設(shè)進(jìn)度。加快部署全市統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)實施應(yīng)用，實現(xiàn)事后監(jiān)管向事前提示、事中監(jiān)控轉(zhuǎn)變。全面推廣視頻監(jiān)控等技術(shù)應(yīng)用，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實時監(jiān)控。二是強(qiáng)化社會監(jiān)督。修訂完善舉報獎勵制度，提高獎勵標(biāo)準(zhǔn)，做到舉報查實必獎。深化實施社會監(jiān)督員制度，將監(jiān)督員范圍擴(kuò)大到新聞媒體人員、群眾代表等。主動曝光典型案例，定期發(fā)布打擊欺詐騙保進(jìn)展和成效，回應(yīng)社會關(guān)切。三是實施駐點(diǎn)監(jiān)督。建立向緊密型縣域醫(yī)共體派駐督導(dǎo)制度，由縣級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向緊密型醫(yī)共體牽頭單位派駐人員，督促指導(dǎo)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院正確執(zhí)行醫(yī)保政策和合理使用醫(yī)?；穑_?；鸢踩岣呋鹗褂眯б?。四是強(qiáng)化部門協(xié)同。積極主動商請衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理等部門，組織開展聯(lián)合檢查。強(qiáng)化基金監(jiān)管結(jié)果應(yīng)用，健全實施向紀(jì)委監(jiān)委、公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門移送欺詐騙保案件機(jī)制，強(qiáng)化聯(lián)合懲戒，提升震懾效果，努力營造“不能騙、不敢騙、不想騙”的良好氛圍。
我們相信，在市委、市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，在相關(guān)部門及社會各界共同的努力下，醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管工作一定會取得更大的成效。
最后，再次感謝長期關(guān)心、支持醫(yī)保工作的新聞媒體朋友們，也希望各位能一如既往地繼續(xù)關(guān)心、關(guān)注我市的醫(yī)療保障工作。謝謝大家！
宣州區(qū)醫(yī)保局
皖公安備案
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