宣州區(qū)2019年度城鄉(xiāng)醫(yī)療救助
實(shí)施辦法
根據(jù)省醫(yī)療保障局、省財(cái)政廳、省扶貧辦、省民政廳《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施辦法》、《宣城市人民政府關(guān)于2019年實(shí)施省定33項(xiàng)民生工程和市政府10項(xiàng)民生實(shí)事的通知》（宣政〔2019〕1號(hào)）和《宣城市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施辦法》（宣醫(yī)保秘〔2019〕21號(hào)）文件精神，結(jié)合本區(qū)實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。
一、指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)黨的十九大精神，健全社會(huì)救助體系，保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益，提高保障和改善民生水平，采取有效措施，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，為決勝全面建成小康社會(huì)提供健康保障。
二、目標(biāo)任務(wù)
2019年，繼續(xù)將建檔立卡貧困人口全部納入宣州區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍，以保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益為目標(biāo)，資助困難群眾參合參保,進(jìn)一步完善重特大疾病醫(yī)療救助工作，開展住院救助和門診救助，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。
三、救助對(duì)象
（一）最低生活保障對(duì)象（以下簡稱“低保對(duì)象”）；
（二）特困供養(yǎng)人員（包括孤兒、城市三無人員）；
（三）農(nóng)村建檔立卡貧困人口（以下簡稱“貧困人口”）；
（四）低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度殘疾人（以下簡稱“低收入醫(yī)療救助對(duì)象”）;
（五）因病致貧家庭重病患者（指因醫(yī)療費(fèi)用支出超過家庭負(fù)擔(dān)能力，導(dǎo)致基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難家庭中的重病患者）;
（六）區(qū)政府規(guī)定的其他特殊困難人員。
四、救助范圍
（一）對(duì)低保對(duì)象、特困供養(yǎng)人員和貧困人口，住院治療的，不設(shè)病種限制，因病致貧家庭重病患者和當(dāng)?shù)卣?guī)定的其他特殊困難人員實(shí)施醫(yī)療救助，須是重特大疾病或重癥慢性病，其醫(yī)療救助范圍按照患者個(gè)人自付合規(guī)的“醫(yī)療費(fèi)用”確定。
重特大疾病或重癥慢性病醫(yī)療救助范圍按照“所患病種”確定，也可以按照患者個(gè)人自付的“醫(yī)療費(fèi)用”確定。主要病種是：嚴(yán)重器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）、乳腺癌等各種惡性腫瘤、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、肝腎移植前透析和手術(shù)后抗排異治療、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重性精神疾病、晚期血吸蟲病和當(dāng)?shù)卣?guī)定的其他病種。對(duì)經(jīng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷后仍有困難的醫(yī)療救助對(duì)象實(shí)施重特大疾病醫(yī)療救助。重特大疾病醫(yī)療救助的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍參照當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定確定。
（二）對(duì)救助對(duì)象經(jīng)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和各類補(bǔ)充醫(yī)療、商業(yè)保險(xiǎn)等（以下簡稱“各種保險(xiǎn)”）補(bǔ)償及優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助后，仍難以負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予醫(yī)療救助。對(duì)因各種原因未能參加城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的救助對(duì)象，其合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按總醫(yī)療費(fèi)用的一定比例計(jì)算辦理。對(duì)實(shí)行按病種定額付費(fèi)無法區(qū)分合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的，合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)和各種保險(xiǎn)報(bào)銷后剩余的醫(yī)療費(fèi)用確定。
五、救助方式和標(biāo)準(zhǔn)
（一）資助參合參保
資助低保對(duì)象、特困供養(yǎng)人員、貧困人口和低收入醫(yī)療救助對(duì)象參加當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。其中，對(duì)低保對(duì)象、特困供養(yǎng)人員和貧困人口代其繳納個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的全部參合（保）資金；對(duì)其他救助對(duì)象，可視財(cái)力代其繳納個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分或全部參合（保）資金。
（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)救助
貧困人口（含低保、五保、優(yōu)撫和孤兒的貧困對(duì)象）只在新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算。
（三）“一站式”救助
對(duì)重點(diǎn)救助對(duì)象（不是貧困戶的低保對(duì)象、特困供養(yǎng)人員）住院治療，不設(shè)病種和起付線。產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和各類補(bǔ)充醫(yī)療、商業(yè)保險(xiǎn)等(以下簡稱“各種保險(xiǎn)”)補(bǔ)償及優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助后，仍難以負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予醫(yī)療救助。
1、特困供養(yǎng)人員：政策范圍內(nèi)的自付醫(yī)療費(fèi)用按75%的比例給予救助，住院和門診年度累計(jì)救助金額不超過8000元。
2、低保對(duì)象政策范圍內(nèi)的自付醫(yī)療費(fèi)用按70%的比例給予救助，住院和門診年度累計(jì)救助金額不超過6000元。
3、對(duì)符合救助條件的農(nóng)村0—14周歲(含14周歲)兒童急性白血病和先天性心臟病患者。分別按《關(guān)于印發(fā)安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兒童白血病住院按病種付費(fèi)實(shí)施方案（2017版）的通知》（皖衛(wèi)辦〔2017〕21號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)〈安徽省重大疾病按病種付費(fèi)并提高醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作實(shí)施方案（2010版）〉的通知》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2010〕34號(hào)）確定的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn) (動(dòng)態(tài)調(diào)整的費(fèi)用定額×20%)執(zhí)行。
對(duì)經(jīng)上述各種保險(xiǎn)補(bǔ)償（含保底補(bǔ)償）或醫(yī)療救助后，剩余個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用仍然較高的救助對(duì)象，將根據(jù)救助對(duì)象需求和醫(yī)療救助基金籌集等情況酌情予以再次救助。
（四）手工審批救助
對(duì)低收入醫(yī)療救助對(duì)象和因病致貧家庭重病患者，凡住院治療的，在扣除各類保險(xiǎn)和其他各類救助、社會(huì)幫扶資金后，因個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)數(shù)額較大、難以維持家庭基本生活的，按以下情形進(jìn)行救助。
（1）對(duì)低收入醫(yī)療救助對(duì)象和因病致貧家庭重病患者，設(shè)起付線。按照患大病或重癥慢性病病種救助。住院治療政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用超出10000元以上部分按35%比例救助，年救助封頂線為5000元。
（2）未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，住院治療政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用2000元以上超出部分醫(yī)療費(fèi)用按20%比例計(jì)算，年救助封頂線為2000元。
醫(yī)療救助只對(duì)救助對(duì)象當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行救助，原則上不跨年度救助。當(dāng)年11月1日-12月31日發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可納入下年度救助。年度救助封頂線的計(jì)算時(shí)間同審批時(shí)間一致，自1月1日至12月31日。
六、救助的申請(qǐng)、審批程序
（一）低保對(duì)象、特困供養(yǎng)人員救助對(duì)象，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，“一站式”信息交換和即時(shí)結(jié)算。全區(qū)確定的有34個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院分別為：市區(qū)級(jí)9個(gè)：宣城市人民醫(yī)院、宣城市中心醫(yī)院、宣城市仁杰醫(yī)院、宣城市中醫(yī)院、宣州區(qū)醫(yī)保中心（承擔(dān)外轉(zhuǎn)醫(yī)療結(jié)算）、宣州區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心（承擔(dān)外轉(zhuǎn)醫(yī)療結(jié)算）、宣城市第四人民醫(yī)院、宣城愛康醫(yī)院、宣城樂宇康護(hù)理院。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)25個(gè)：孫埠鎮(zhèn)衛(wèi)生院、金壩街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、文昌鎮(zhèn)衛(wèi)生院、楊柳鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、古泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院、寒亭鎮(zhèn)衛(wèi)生院、洪林中心衛(wèi)生院、黃渡鄉(xiāng)衛(wèi)生院、貍橋鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、貍橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)東分院、沈村鎮(zhèn)紅十字衛(wèi)生院、水東鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、水陽鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、水陽鎮(zhèn)楊泗衛(wèi)生院、水陽鎮(zhèn)裘公衛(wèi)生院、水陽鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院雁翅分院、溪口鎮(zhèn)衛(wèi)生院、向陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院、新田鎮(zhèn)衛(wèi)生院、養(yǎng)賢衛(wèi)生院、朱橋鄉(xiāng)衛(wèi)生院、五星鄉(xiāng)衛(wèi)生院、周王鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、飛彩街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、雙橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要取消救助對(duì)象住院押金，推行診療費(fèi)用（掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)和住院床位費(fèi)等）優(yōu)惠減免。醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)確認(rèn)救助對(duì)象，確保困難群眾及時(shí)入院接受治療。
醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險(xiǎn)等信息管理平臺(tái)互聯(lián)互通、信息共享，相關(guān)部門及時(shí)準(zhǔn)確提供相關(guān)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)“一站式”信息交換和即時(shí)結(jié)算。
低保對(duì)象、特困供養(yǎng)人員和建檔立卡貧困人口憑相關(guān)證件和證明材料到開展即時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由醫(yī)療救助資金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議先行墊付，救助對(duì)象只需支付自負(fù)部分。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)墊付部分由區(qū)醫(yī)療保障局據(jù)實(shí)定期結(jié)算。對(duì)不按規(guī)定用藥、診療和提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金不予結(jié)算。
（二）因病致貧家庭重病患者和區(qū)政府規(guī)定的其他特殊困難人員，實(shí)行手工操作。在申請(qǐng)醫(yī)療救助時(shí)，須持相關(guān)證件和證明材料，到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會(huì)救助服務(wù)窗口提出書面申請(qǐng)，并出具本年度的診斷病歷和必要的病史證明材料。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在接到申請(qǐng)后的5個(gè)工作日內(nèi)，派人入戶調(diào)查、審核；區(qū)醫(yī)療保障局接到申報(bào)材料后，在5個(gè)工作日內(nèi)完成審批。區(qū)財(cái)政局接到區(qū)醫(yī)療保障局的審批表后，在3個(gè)工作日內(nèi)將救助資金打入其指定的金融機(jī)構(gòu)，實(shí)行社會(huì)化發(fā)放。如遇突發(fā)行重特大疾病患者，應(yīng)特事特辦，及時(shí)審核、審批。對(duì)不符合救助條件的，要書面說明理由，通知申請(qǐng)人。
（三）規(guī)范醫(yī)療救助臺(tái)帳，建立信息準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)完善的救助花名冊(cè)，實(shí)時(shí)掌握醫(yī)療救助資金收支情況。加強(qiáng)醫(yī)療救助檔案管理，要在電子檔案基礎(chǔ)上，建立完善紙質(zhì)檔案，確保個(gè)人救助檔案中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的費(fèi)用結(jié)算清單、醫(yī)療費(fèi)用憑證、出院小結(jié)等相關(guān)憑證齊全。
（四）特殊情形辦理
１、低保對(duì)象、特困供養(yǎng)人員住院治療期間，其救助身份因申請(qǐng)時(shí)弄虛作假而被取消的，相應(yīng)的醫(yī)療救助資格隨之取消；
２、救助對(duì)象在住院治療期間，因家庭經(jīng)濟(jì)狀況發(fā)生變化不符合低保條件而被取消低保待遇的，當(dāng)次住院按低保對(duì)象身份辦理；
３、患者在住院治療期間取得救助對(duì)象資格的，當(dāng)次住院按新取得救助對(duì)象類別標(biāo)準(zhǔn)（含封頂線）辦理；
４、救助對(duì)象住院期間死亡的，按死亡前身份辦理；
５、在規(guī)定的救助時(shí)限內(nèi)，上年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用提出救助申請(qǐng)的，按上年度救助辦法辦理；
6、不屬于醫(yī)療救助范圍的情形：一是因打架斗毆、交通事故、工傷、酗酒傷害、吸毒、自殺、自殘等行為所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用（精神疾病患者自殺、自殘的除外）；二是整容、婚前檢查、保健、康復(fù)等費(fèi)用。
七、救助資金的籌集與管理
（一）醫(yī)療救助資金通過財(cái)政安排、福彩公益金、社會(huì)捐贈(zèng)等渠道籌集。區(qū)財(cái)政每年要安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金，并列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算，根據(jù)救助對(duì)象數(shù)量、救助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥費(fèi)用增長情況和上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金情況，科學(xué)測(cè)算醫(yī)療救助資金需求，足額安排本級(jí)財(cái)政醫(yī)療救助資金。
（二）區(qū)財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金實(shí)行分賬核算，專款專用。資助救助對(duì)象參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的資金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為救助對(duì)象先行墊付的醫(yī)療救助資金，由區(qū)醫(yī)療保障局商同區(qū)財(cái)政局后，由區(qū)財(cái)政局定期核撥至基本醫(yī)療保險(xiǎn)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金專戶，并通知經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理有關(guān)手續(xù)。其余醫(yī)療救助資金，由區(qū)醫(yī)療保障局按規(guī)定程序?qū)徟?，并及時(shí)以書面形式通知申請(qǐng)人持有關(guān)證件到有關(guān)金融機(jī)構(gòu)領(lǐng)取。
（三）各地應(yīng)堅(jiān)持“量入為出、年度平衡”的資金管理原則，對(duì)救助對(duì)象實(shí)施及時(shí)救助。
八、組織實(shí)施
（一）明確職責(zé)與分工。醫(yī)療救助工作堅(jiān)持屬地管理原則，在區(qū)鄉(xiāng)兩級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)下，由區(qū)醫(yī)療保障局牽頭組織實(shí)施全區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作，各部門相互配合，共同抓好落實(shí)。區(qū)財(cái)政局負(fù)責(zé)醫(yī)療救助基金的籌集使用，會(huì)同區(qū)醫(yī)療保障局加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療救助基金的管理和使用情況的監(jiān)督檢查，確保醫(yī)療救助基金按時(shí)撥付和合理使用，同時(shí)安排相應(yīng)的工作經(jīng)費(fèi)，以保障醫(yī)療救助工作正常開展。區(qū)民政局負(fù)責(zé)低保對(duì)象和特困供養(yǎng)人員認(rèn)定。區(qū)扶貧局負(fù)責(zé)做好建檔立卡救助對(duì)象確定。
（二）加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合。各部門間應(yīng)加強(qiáng)各種救助制度與保險(xiǎn)制度的銜接，完善“一站式”管理服務(wù)和做好大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助制度的銜接。實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療保障制度之間人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費(fèi)用信息的共享，提高管理服務(wù)水平，方便困難群眾。
九、監(jiān)督考核
嚴(yán)格監(jiān)督考核。建立健全城鄉(xiāng)醫(yī)療救助績效評(píng)價(jià)考核體系，嚴(yán)格對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作的督促檢查，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督，增強(qiáng)約束力和工作透明度。健全責(zé)任追究機(jī)制，嚴(yán)肅查處擠占、挪用、虛報(bào)、冒領(lǐng)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金等違規(guī)違紀(jì)違法行為。
（一）相關(guān)責(zé)任單位、組織和個(gè)人要如實(shí)提供實(shí)施醫(yī)療救助所需的情況，配合醫(yī)療救助工作的調(diào)查，主動(dòng)接受社會(huì)和群眾的監(jiān)督， 確保公開、公平、公正。
（二）對(duì)相關(guān)責(zé)任單位或個(gè)人違反有關(guān)規(guī)定、營私舞弊或延誤救助時(shí)限造成嚴(yán)重后果者，根據(jù)責(zé)任追究機(jī)制予以嚴(yán)肅處理。涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。
（三）對(duì)套取醫(yī)療救助資金的單位，追回所套取的資金，取消其醫(yī)療救助定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的資格；對(duì)騙取醫(yī)療救助資金的個(gè)人，必須如數(shù)追回所騙資金，并取消其享受醫(yī)療救助的資格，納入誠信系統(tǒng)。涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)立案查處。
（四）加強(qiáng)醫(yī)療救助與社會(huì)力量銜接機(jī)制建設(shè)，支持、引導(dǎo)社會(huì)力量積極捐贈(zèng)資金、參與醫(yī)療救助。
（五）本實(shí)施辦法自發(fā)布之日起實(shí)施，由區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
宣州區(qū)醫(yī)保局
皖公安備案
34180202000313 本站已支持IPv6訪問
