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為建立健全多層次醫(yī)療保障體系,減輕重大疾病患者經濟負擔，切實解決參合農民因病致貧、因病返貧問題，根據《宣城市人民政府關于2018年實施省定33項民生工程和10項民生工程實事的通知》（宣政〔2018〕15號）等文件精神，制定本實施辦法。

一、目標任務

堅持政府主導、專業(yè)運作、責任共擔、持續(xù)發(fā)展的原則，支持商業(yè)保險機構發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，承辦大病保險，建立覆蓋全省的大病保險制度，構建多層次醫(yī)療保障體系和穩(wěn)健運行的長效機制。

2018年，新農合大病保險覆蓋全市所有統(tǒng)籌地區(qū)；在新農合基金可承受前提下，穩(wěn)步提高大病保險對農村建檔立卡貧困人口的保障水平；大病保險支付比例達到55%以上；建檔立卡貧困人口大病保險全部實行即時結報。

二、資金籌集

2018年，新農合大病保險人均籌資標準提高到全市平均35元左右，具體標準由統(tǒng)籌地區(qū)根據當?shù)卮蟛“l(fā)病率等情況精算，并通過與商業(yè)保險公司競爭性談判等方式確定。各地應將大病保險支持建檔立卡貧困人口綜合醫(yī)保工作所增加的支出考慮在內，可適當增加人均籌資水平。新農合大病保險資金以原新農合統(tǒng)籌地區(qū)為單位籌集，可優(yōu)先從統(tǒng)籌地區(qū)新農合基金累計結余中列支；結余不足或沒有結余的統(tǒng)籌地區(qū)，從當年新農合統(tǒng)籌資金中予以安排，切塊列支。

三、資金管理

新農合大病保險全部由商業(yè)保險機構承辦。大病保險資金由財政部門按照合同規(guī)定支付給商業(yè)保險機構。商業(yè)保險機構建立專賬管理、專項核算。新農合大病保險資金年度結余部分（扣除約定的最高盈利額部分），全部返還新農合基金財政專戶；商業(yè)保險公司賠付合同年度大病保險補償款后，如出現(xiàn)虧損，非政策性虧損部分全部由商業(yè)保險機構承擔；對因政策性調整、支持健康脫貧、突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等導致的大病保險基金虧損，由新農合基金與商業(yè)保險公司分擔，具體分攤比例由統(tǒng)籌地區(qū)與承辦商業(yè)保險公司在合同中約定。

四、資金用途

新農合大病保險專項資金只能用于支付新農合大病保險合規(guī)可補償費用的補償及承辦商業(yè)保險機構盈利率部分。參合年度已享受新農合住院補償或者特殊慢性病補償，新農合補償后個人自付的、合規(guī)的住院費用及特殊慢性病門診費用，扣除起付標準后，全部計入大病保險補償范圍。

五、新農合大病保險承辦商業(yè)保險機構的確定與管理

各試點統(tǒng)籌地區(qū)綜合考慮商業(yè)保險公司管理承辦能力、醫(yī)療管控能力、信息系統(tǒng)、專業(yè)人才隊伍建設、人均籌資標準、盈利率、承辦連續(xù)性等因素，通過競爭性談判等方式，從6家具備資質的商業(yè)保險公司中，擇優(yōu)選擇1家商業(yè)保險公司承辦本地區(qū)新農合大病保險，并與之簽訂2018年度承辦合同，明確雙方的責任、權利和義務，合同有效期1年。為保持政策的連續(xù)性和承辦工作穩(wěn)定性，原則上可繼續(xù)與上年度承辦大病保險的保險公司簽訂合同（通過招標，獲得我省大病保險業(yè)務承辦資質的6家商業(yè)保險公司：國元農業(yè)保險股份有限公司、中國人壽保險股份有限公司安徽省分公司、中國太平洋人壽保險股份有限公司安徽分公司、中國人民財產保險股份有限公司安徽省分公司、中國人民健康保險股份有限公司安徽分公司、平安養(yǎng)老保險股份有限公司安徽分公司）。

六、科學合理地制定大病保險補償方案

各地要以《安徽省新型農村合作醫(yī)療和大病保險統(tǒng)籌補償指導方案》（衛(wèi)基層秘[2015]643號）、《安徽省新農合大病保險指導方案》（衛(wèi)基層秘[2017]558號）及《安徽省農村貧困人口綜合醫(yī)療保障制度實施方案》（衛(wèi)財秘[2016]582號）等政策文件為指導，科學合理制定新農合大病保險統(tǒng)籌補償實施方案。綜合考慮本地新農合基金使用進度、大病發(fā)病率等因素，在新農合基金可承受范圍內，合理確定大病保險人均籌資標準、起付線及補償比例。

各地要遵循“盡力保障”原則，結合基金承受能力，自行在1-2萬元區(qū)間內確定大病保險起付線，并依據基金運行情況進行動態(tài)調整。大病保險合規(guī)可補償費用分費用段設定補償比例，分段報銷比例為55%-80%。

參合年度內辦理第2次及第2次以上大病保險補償，本著利益最大化原則，重新累計大病患者前次及本次大病保險合規(guī)可補償費用，分段計算大病保險補償總額，減去前次大病保險已補償額，得出本次大病保險應補償額。支持各地積極開展大病保險一站式結算試點。

建檔立卡貧困人口大病保險待遇按照貧困人口綜合醫(yī)保相關規(guī)定執(zhí)行。

七、提高大病保險管理服務能力和水平

各承辦商業(yè)保險機構要建立專業(yè)隊伍，加強能力建設，開展大病保險輿論宣傳和政策解釋工作，簡化報銷材料與報銷流程，認真履行大病保險合規(guī)費用審核及結報，完善優(yōu)化信息系統(tǒng)及相關支持條件，探索新農合基本醫(yī)保與大病保險“一站式”結報服務，做好與農村貧困人口綜合醫(yī)療保障一站式結算信息系統(tǒng)的相關銜接工作。

八、強化保障措施，開展輿論宣傳工作

新農合大病保險是在新農合基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額費用給予進一步補償?shù)囊豁椫贫刃园才?。各部門要加強協(xié)調、密切配合，完善考核評價機制，強化對新農合大病保險工作的組織實施和監(jiān)督管理。同時，各統(tǒng)籌地區(qū)要廣泛開展宣傳工作，多渠道、多層次、多角度廣泛宣傳新農合大病保險政策，做好正面引導和宣傳，為大病保險穩(wěn)健實施營造良好環(huán)境。